Visión panorámica de los determinantes sociales de la salud

Fotografía de: Roberto Chile

En el conocimiento popular se inscribe la creencia de que la aparición de las enfermedades se relaciona directamente con la acción de causas biológicas, genéticas, contagiosas u orgánicas que ejercen tal influencia en el organismo humano que logran sobrepasar las barreras defensivas del mismo, desequilibran su funcionamiento, provocan malestares, síntomas y hasta la muerte.

La vivencia cotidiana de experiencias de salud y enfermedad tanto en lo personal, como entre familiares, amigos y vecinos contribuye a que la población se represente mentalmente a la salud como ausencia de enfermedad y esta a su vez como consecuencia directa de alteraciones del cuerpo humano o del medio circundante inmediato.

La concepción de salud como estado de bienestar físico, mental y social, capacidad de funcionamiento, calidad de vida, y como conjunto de condiciones sociales digna y segura para la vida, son adquisiciones más recientes en la representación social de la salud.

En 1978 la Organización Mundial de la Salud (OMS) formuló que "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social total y no simplemente la ausencia de dolencias o enfermedades".(1)   Aunque un tanto ficticio el concepto y aparentemente inalcanzable, sobre todo por la visión de ¨lo completo¨ para categorías tan complejas, este concepto llamó la atención sobre la dimensión subjetiva de la salud y sobre la acción de lo biológico, lo psicológico y lo social, que se produce en relaciones de mutuas imbricaciones.

También es bien conocido que procedimientos quirúrgicos, y la acción de medicamentos, o remedios cura, alivia y contribuye a la recuperación del bienestar, aspectos que a nivel práctico afianzan las nociones de que en la raíz de los problemas de salud está el funcionamiento del cuerpo humano, la predisposición genética y la responsabilidad individual, sin expresarse tan claramente, a la vista del ciudadano común, la implicación del contexto económico, político, social y cultural en la salud, así como el entramado de interacciones complejas que subyace en el comportamiento personal, incluyendo las opciones de servicios de salud de los que se disponga, aspecto que se asocia directamente a la crisis económica del país, dado la vivencia del lamentable deterioro de algunos servicios de salud en Cuba.

La trayectoria del quehacer médico en Cuba se ha ido transformando de una tendencia de pensamiento y acción muy orientada hacia la causalidad biológica, hacia otra más enfocada en el paradigma biopsicosocial de la salud, lo que implica una praxis más comprometida con el reconocimiento de los mediadores sociales, culturales y psicológicos en la protección de la salud, así como en el surgimiento, evolución, tratamiento de la enfermedad y los daños.

En la historia de las ciencias médicas se reconoce que ciertas condiciones económicas y sociales propician la aparición de enfermedades y comportamientos perjudiciales a la salud, tal es el caso de la pobreza, las condiciones insalubres de vida y trabajo(2),  así como la poca accesibilidad a los servicios de salud no solo curativos, sino preventivos. En este rango se hallan las enfermedades transmisibles, la malnutrición, las adicciones y las manifestaciones de violencia, entre otras.

Desde la antigüedad aparecen referencias a las causas sociales de las enfermedades, pero en el siglo XIX los temas sobre la influencia de las condiciones de vida y trabajo cobran importancia. En 1943, H. Sigerist planteaba: “en cualquier sociedad dada, la incidencia de la enfermedad está determinada mayormente por factores económicos. Una baja calidad de vida, falta de comida, ropa y combustible, malas condiciones de vivienda y otros síntomas de pobreza han sido siempre las mayores causas de enfermedad. 2

El grupo de expertos describe los Determinantes Sociales de la Salud (DSS), los clasifica en estructurales e intermedios, enuncia recomendaciones para mitigarlos y coloca la idea que dichos DSS son ¨las causas de las causas¨ del estado de salud de las poblaciones y son responsables del grave problema de las desigualdades en salud, tanto entre diferentes países como en un mismo país. (3 y 4)

Los determinantes sociales estructurales que producen la estratificación social, son el ingreso, la educación, la sexualidad, el género, y la etnicidad. Los DSS denominados intermedios son las condiciones de vida, de trabajo, la disponibilidad alimentaria y las barreras para adoptar estilos de vida saludables, los cuales a través del ciclo de vida, generan vulnerabilidad diferencial. Por encima de los DSS estructurales, aparecen aquellos relacionados con la globalización, el contexto socio – político, la cultura, la religión, seguridad social, derechos humanos, relaciones de producción, mercado laboral, sistema educacional.(5)

Llama la atención cómo la salud de la población tiene una fuerte base social y económica enraizada en la historia y el tema de los DSS se hace imprescindible en la agenda de los gobiernos, aunque constituya una "piedra en el zapato" de los políticos.

Los DSS se definen como las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación de salud.(6) 

La idea central es que la medicina y los servicios de salud constituyen sólo uno de los factores que tiene influencia sobre la salud de la población. En realidad, los factores principales se hallan en el amplio espectro de condiciones sociales y económicas en que vive la gente: la pobreza en sus diversas manifestaciones, las injusticias, el déficit de educación, la inseguridad en la nutrición, la marginalización social y la discriminación, la protección insuficiente de la infancia temprana, la discriminación contra la mujer, la vivienda insalubre, el deterioro urbano, la falta de agua potable, la violencia generalizada, las brechas y disparidad en los sistemas de seguro social. 2

Respecto a las llamadas causas de causas, se plantea que es la "combinación tóxica" de factores sociales que daña la salud de las clases sociales más pobres, con menos recursos y en peor situación social. Las "vías" o caminos causales pueden ser distintos según los individuos y grupos sociales, pero son los individuos en condiciones más desfavorables los más explotados u oprimidos, son quienes tienen una mayor probabilidad de alimentarse inadecuadamente, de fumar y beber alcohol en exceso con mayor frecuencia debido a su estrés, y de tener servicios sanitarios menos completos y de menor calidad. 2

Joan Benach y Carles Muntaner, profesores de salud pública de renombre internacional en la investigación de los DSS plantearon, en el marco de una entrevista: …“Los ‘determinantes sociales’ conforman un amplio conjunto de factores sociales (por ejemplo, las condiciones de empleo y trabajo, la calidad de la vivienda o los factores medio ambientales) y de políticas (por ejemplo, la ausencia de políticas sociales públicas o la implantación de políticas económicas y laborales neoliberales) que afectan decisivamente a la salud de la población. Son causas de gran importancia porque aumentan la probabilidad colectiva de enfermar y morir según la desigual forma en que vivimos, trabajamos, nos alimentamos, somos o no explotados, sufrimos o no discriminación, si existen o no políticas sociales que nos protegen o ayudan, o si tenemos el conocimiento y poder político y personal necesarios para participar en las decisiones más importantes que afectan a nuestras vidas.

“Se trata también de un concepto que reconoce que enfermamos y morimos en función de la desigual forma en cómo vivimos, nos alimentamos y trabajamos, si disponemos o no de poder para participar en la toma decisiones que son muy importantes en nuestras vidas, y en si existen las condiciones suficientes para que cada ser humano desarrolle sus capacidades y pueda enfrentarse a sus propias limitaciones” (6)

Agregan además…“El impacto de los determinantes sociales se inicia desde antes de nacer, y se va acumulando a lo largo de la vida en constante interacción con la genética, la biología y los factores psicológicos hasta alcanzar la edad adulta, la vejez y el momento final de nuestra muerte. Aunque hay que reconocer la importancia de los factores genéticos, los estilos de vida o los servicios sanitarios (los últimos dos consecuencia directa del tipo de sociedad en el que se vive) como causas que dañan la salud de las personas, cuando se habla de «causas de las causas» se pone el acento en los factores sociales, económicos, culturales y políticos que precisamente anteceden a la generación de esas causas más próximas al organismo.(7)

El comportamiento personal tiene gran importancia en tanto regulación voluntaria, establecimiento de jerarquías motivacionales, pero es de destacar que no está exento de la influencia de condiciones sociales más profundas, como es la posición social, la capacidad adquisitiva, el tipo de trabajo, la afiliación religiosa, etc. Por ejemplo, la alimentación saludable no depende solo del conocimiento y la voluntad selectiva por el alimento que se consume, sino también por la accesibilidad a los costos del mercado.

Las condiciones materiales de vida, los factores sociales asociados al trabajo, el ambiente familiar, las actitudes personales y los estados psicológicos colocan a las personas en diferentes situaciones de vulnerabilidad psicosocial que incide en el estado de salud y en la predisposición a la enfermedad.

REFERENCIAS

(1) Conferencia Mundial de Salud en Alma-Atá. Ginebra: OMS; 1978.

(2) Giovanni, B, (2007). "Determinantes sociales de las enfermedades" en Revista Cubana Salud Pública [En línea]. Vol.33, n.1, disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&. [Accesado el 24 de octubre de 2013]

(3) Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, (2008). "Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud". Ginebra: Organización Mundial de la Salud [En línea], disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf. [Accesado el 1ro de junio de 2012].

(4) Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, (2005). "Hacia un marco conceptual que permita analizar y actuar sobre los determinantes sociales de la salud". Documento de trabajo. Ginebra: OMS.

(5) Jeanette Vega, O. y Solar, A, (1993) "Equidad y determinantes sociales de la salud: conceptos básicos, mecanismos de producción y alternativas para la acción" en Luhmann, N. y De Georgi, R. Determinantes sociales de la salud en Chile. Teoría de la sociedad. México, Universidad de Guadalajara / Universidad
Iberoamericana / Instituto de Estudios Superiores de Occidente.

(6)  Sitio web de la Organización Mundial de la Salud. [En línea] disponible en: http://www.who.int/social_determinants/es/

(7)  Benach, J. y Muntaner, C., (2011) Entrevista La equidad es un indicador clave para valorar la justicia social. [En línea] Revista electrónica Sin permiso, 2 de junio de 2011.

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